Anti-inflamatórios inibidores da COX-2: Vale a pena?

Transcrevo aqui no Blog, um artigo publicado no jornal da APCD sobre anti-inflamatórios este tema que gera muitas duvidas tanto nos profissionais da odontologia como em seus pacientes.

Anti-inflamatórios

Você sabe o que está prescrevendo ou tomando?

E então… seu uso vale a pena?

Os anti-inflamatórios dos grupos dos coxibs, dos quais permanecem em comercialização o celecoxib (Celebra) e o etoricoxib (Arcoxia), entraram no mercado a partir de 199 como alternativas vantajosas para pacientes com problemas gastrintestinais – gastrites, úlceras, sangramentos gástrico ou duodenal. Foram apresentados como medicamentos seletivos, com potencial anti-inflamatório e analgésico equivalente ao dos anti-inflamatórios já conhecidos sem provocar os efeitos gastrintestinais daqueles.

Embora toda expectativa em torno dessa nova classe de medicamentos (visto que os anti-inflamatórios não-corticóides ou não-esteróides – os chamados AINE – situam-se como as drogas mais prescritas em todo o mundo), vários estudos clínicos trouxeram novo olhar sobre este grupo.

Quais limitações?

As limitações referem-se à elevação do risco de eventos adversos cardiovasculares, especialmente o aumento da incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). Esses fatos levaram à retirada do mercado o rofecoxib (Vioxx, em 2004), o valdecoxib, em sua apresentação oral (Bextra, em 2005) e por último o lumiracoxib (Prexige, em julho de 2008)

O mecanismo que tornaria os coxibs tão interessantes (pois, com a mesma potência analgésica e anti-inflamatória dos AINE anteriores, não mostrariam efeitos adversos gastrintestinais), começou a ser mais bem elucidado a partir dos anos 1990: os AINE – todos eles, de modo geral – agem bloqueando a enzima cicloxigenase-2 (COX-2), que catalisa a reação do ácido araquidônico, (ácido graxo presente nas membranas celulares), levando-o à formação de prostaglandinas pró-inflamatórias.

As prostaglandinas estão envolvidas em diversos processos, tanto fisiológicos como patológicos: vasodilatação ou vasoconstrição; contração ou relaxamento da musculatura brônquica ou uterina; hipotensão; ovulação; aumento do fluxo sangüíneo renal; proteção da mucosa gástrica (com aumento da secreção do muco protetor); resposta imunológica e hiperalgesia, dentre outras funções.

Foram caracterizadas duas isoformas principais da ciclooxigenase: a ciclooxigenase-1 (COX-1) e a cicloxigenase-2 (COX-2), já citada. A primeira está presente em condições fisiológicas, principalmente nos vasos sanguíneos, plaquetas, estômago e rins. A COX-2, que se pensava estar presente apenas em situações inflamatórias, na  verdade interfere em várias respostas fisiológicas, como transmissão de impulsos dolorosos, ação anti-aterogênica e vasoproteção (graças à prostaciclina, seu principal produto, que é um potente vasodilatador e anti-agregante plaquetário).

E os coxibs?

Voltando aos coxibs, sua ação antiinflamatória deve-se à inibição seletiva da COX-2, preservando a COX-1. Então, bloqueiam a isoforma da COX responsável pela inflamação (a COX-2) não interferindo com a COX-1, protetora do estômago.

Que ótimo! Seria possível prescrever AINE com muito mais segurança, melhor tolerância e com a mesma resposta analgésica e anti-inflamatória.

Dez anos depois, foi possível verificar que as coisas não correram exatamente dessa forma: a inibição da COX-2 e manutenção da COX-1, para quem precisa usar AINES por um tempo maior (um ano, ou mais) mostrou, através de vários estudos clínicos, um aumento significativo da incidência de eventos trombóticos agudos.

Assim, constatou-se que a ativação da COX-1 – protetora da mucosa gástrica – também é responsável por efeitos vaso-oclusivos, como agregação plaquetária, vasoconstrição e proliferação de músculo liso no interior do vaso. E que a COX-2 (a isoforma envolvida no desenvolvimento da inflamação) é responsável também por vasodilatação, inibição da agregação plaquetária e da proliferação de músculo liso vascular.

É possível então visualizar que o mecanismo dos coxibs (inibição da COX-2 / preservação da COX-1) pode prejudicar o mecanismo do endotélio contra a agregação plaquetária, favorecendo o desenvolvimento de trombos cardíacos, e suas conseqüências.


Outro fato importante, embora ainda não-conclusivo, é a interação medicamentosa prejudicial entre a aspirina (em sua utilização como anti-agregante plaquetário) e os inibidores (especialmente os não-seletivos) da COX.

A aspirina é uma importante alternativa para o tratamento profilático de doenças de elevado risco tromboembólico, como infarto do miocárdio. No caso de utilização em conjunto com um AINE, poderá ocorrer uma competição entre a aspirina e o anti-inflamatório, pelos sítios de ligação com a enzima. Ocorreria um bloqueio do acesso da aspirina aos seus locais de ligação, prejudicando o seu efeito cardioprotetor.

Quais as alternativas?

As alternativas possíveis para pacientes com risco tromboembólico que necessitem de terapia com anti-inflamatórios, segundo o American College of Cardiology (ACC), são as seguintes:

  • Uso continuado de aspirina em baixa dosagem, quando indicado;
  • Considerar alternativas aos AINE, como o uso de medicação tópica;
  • Os inibidores específicos de COX-2, devem ser utilizados quando há risco significativo de sangramento gastrintestinal, desde que não haja risco elevado de doença cardiovascular;
  • No caso do uso de inibidores específicos de COX-2 ser imprescindível, o paciente deve estar ciente dos riscos destes fármacos; assim, a dose deve ser a mais baixa possível e o tempo de tratamento o mais curto possível.
  • Complementando, não há estudos que mostrem segurança na utilização destes anti-inflamatórios em pacientes menores de 18 anos.

Órgãos de fiscalização, como o FDA americano, receberam críticas severas sobre o controle e a fiscalização de tais medicamentos, no sentido de que deve haver uma educação contínua dos profissionais de saúde e a orientação dos pacientes, mudanças nas bulas e nas indicações de uso e restrição do uso em determinados grupos de pacientes, entre outras providências.

Concluindo…

Concluindo, o que temos até agora é que este grupo de anti-inflamatórios inibidores seletivos da COX-2 apresenta limitações, pelos efeitos adversos expostos e pela própria resposta anti-inflamatória, que não se mostrou superior aos AINE mais antigos.

Tal constatação vem confirmar a cuidadosa avaliação necessária ao se prescrever estes fármacos como anti-inflamatórios. No entanto, outros usos para agentes com ação nas cicloxigenases estão sendo estudados, inclusive no tratamento do câncer e da doença de Alzheimer – assim, o interesse por drogas com este perfil permanece tão atual como era há anos atrás.

Vera Lúcia Pivello – Farmacêutica-bioquímica

Fontes:

ARAÚJO, L. F. Et al. Eventos cardiovasculares: um efeito da classe dos inibidores da COX-2. Arq. Bras. Cardiol., v.85, São Paulo, set/2005.

CARVALHO, A. C.; CARVALHO, R. D. S.; RIOS-SANTOS, F. Analgésicos inibidores específicos da cicloxigenase-2: avanços terapêuticos. Rev. Bras. Anestesiol., v.54, mai/jun 2004.

KUMMER, C. L; COELHO, T. C. R. B. Antinflamatórios Não Esteróides Inibidores da COX-2: Aspectos Atuais. Rev. Bras. Anestesiol., v.52, jul/ago
/2002.

Jornal APCD – Outubro de 2008. Pág 40-41.

2 Comentários

  1. Asley Lacerda 01/06/2016

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